Inschrijfformulier |

U kunt hier het inschrijfformulier direct online invullen

LET OP: VUL S.V.P. HET VOLLEDIGE FORMULIER IN. ONVOLLEDIG INGEVULDE FORMULIEREN KUNNEN NIET WORDEN VERWERKT.

Na registratie ontvangt u binnen 5 werkdagen een bevestiging en verdere informatie op het door u opgegeven e-mailadres.

In het geval u geen bevestiging ontvangt binnen 5 werkdagen, neemt u dan s.v.p. contact met ons op per e-mail: info@healthcare-academy.nl of telefonisch via +31 (0)633688491.

Company / practice name

Name *

First

Last

Title education / lecture *

Select the education / lecture you want to attend

Salutation

Mr.
Mrs.
Drs.
Dr.

Date of Birth

Place of birth

Address

Zipcode

City

Country

Email *

Telephone

Mobile telephone

Please enter the phone number where we can reach You in case of emergencies on a day of classes.

Profession/Education

Professional Association

Amount in euro’s

I agree to the Payment and cancellation policies *

I will transfer this amount to account 16.25.57.965 in the name of Healthcare-Academy Den Hoek, located in De Bilt, The Netherlands, quoting the invoice number. IBAN NL93RABO0162557965 BIC RABONL2U.

Name